자동차 사고 청구에서 부상이 임계값 부상으로 분류되는지 여부보다 더 큰 의미를 지닌 결정은 거의 없습니다. 기술적인 명칭처럼 들리지만, 조용히 혜택이 얼마나 지속되는지, 사고로 인한 비용을 일시불로 청구할 수 있는지를 결정할 수 있습니다. 따라서 보험사가 귀하의 부상이 임계값 부상임을 알리는 편지를 보낼 때, 문이 닫힌 듯한 느낌을 받는 것은 자연스러운 일입니다.
여기서 안심이 되는 부분이 있습니다. 임계 부상 결정은 보험사 앞에 제시된 의료 증거에 대한 의견이며, 그 증거는 종종 불완전합니다. 이러한 결정들은 CTP 제도 전체에서 가장 자주 이의가 제기되는 사례 중 하나이며, 적절한 의학적 증거가 제시되면 종종 뒤집히기도 합니다. 결정에 이의를 제기할 명확한 권리가 있으며, 신속한 행동이 필수적인 엄격한 시간 제한이 있습니다.
이 가이드는 뉴사우스웨일스 법에서 임계 상해가 무엇인지, 왜 분류가 중요한지, 보험사들이 왜 잘못 판단하는지, 그리고 그 결정에 대해 정확히 어떻게 이의를 제기해야 하는지 설명합니다. 이 내용은 본인의 청구에 관한 조언이 아니라 일반적인 정보로 간주해 주시기 바랍니다. 모든 문제는 각자의 의학적 증거와 상황에 달려 있기 때문입니다.
임계값 손상이란 무엇이며, 왜 그렇게 중요한가요?
이 용어는 2017년 12월 1일 이후 발생한 사고에 대해 이 주에서 발생하는 자동차 사고 청구를 규율하는 2017년 자동차 사고 부상법(Motor Accident Injuries Act 2017, NSW)에서 유래했습니다. 이 제도는 주 보험 규제 당국(State Insurance Regulatory Authority, SIRA)에 의해 규제됩니다. 이 제도가 원래 경미한 상해라고 불렀던 임계 손상은 법 1.6조에서 연부 조직 손상 또는 인정된 정신 질환이 아닌 심리적 또는 정신과적 손상으로 정의됩니다.
라벨이 중요한 이유는 두 가지 매우 중요한 것을 통제하기 때문입니다.
첫째, 혜택 지속 기간을 제한합니다. 모든 부상이 임계 부상이라면, 주간 지급과 치료는 일반적으로 사고 후 첫 52주에만 적용됩니다. 2023년 4월 1일 이전의 사고는 26주였습니다. 그 이후에는 임계 부상에 대한 급여가 일반적으로 중단됩니다.
둘째, 그리고 종종 더 중요한 점은, 기준 상해가 관습법상 손해배상 청구에서 배제된다는 점입니다. 즉, 고통과 고난에 대한 일시불 지급금은 없고, 과거와 미래의 소득 손실에 대한 손해배상도 없다는 뜻입니다. 아무리 삶이 혼란스러워도 말이죠. 더 큰 권리는 부상이 기준 부상을 넘어 과실이 많고 대부분 과실이 없는 사람에게만 열려 있습니다.
이 모든 것 속에서 한 가지 중요한 안도감이 있습니다. 모든 부상이 임계값 이상일 필요는 없습니다. 부상 중 단 하나라도 임계값 부상이 아니면, 청구 전체가 임계값 부상 청구 이상으로 취급됩니다. 이 단 하나의 사실이 잘 준비된 분쟁의 핵심인 경우가 많습니다.
어떤 부상이 임계 부상이고 어떤 부상이 아닌지
보험사가 어디에 있는지 파악하면 보험사가 잘못 판단했는지 알 수 있습니다. 신체적인 측면에서 연조직 손상은 근육, 힘줄, 인대, 연골 등 신체의 다른 구조를 연결하거나 지지하거나 둘러싸는 조직에 생기는 손상입니다. 목타, 염좌, 염좌가 대표적인 예이며, 이들은 임계 부상입니다.
부상이 임계값을 넘는 상황이 중요하다. 연부 조직 손상에는 신경 손상이나 힘줄, 인대, 반월판 또는 연골의 완전 또는 부분 파열이 포함되지 않습니다. 골절도 연조직 손상이 아닙니다. 그리고 척수 신경근에 손상이 있어 신경근병증의 의학적 기준에 부합하는 경우, 즉 신경근 자극으로 특정 신경 패턴에서 반복 가능한 저림이나 약화 같은 객관적 징후가 나타나는 경우, 이는 임계값 손상이 아닙니다.
심리적인 측면에서는, 불안, 우울, 두려움과 같은 사고 시 감정적 반응을 임계 손상으로 간주합니다. 적응장애와 급성 스트레스 장애도 이례적으로 인정된 상태임에도 불구하고 임계 손상으로 분류됩니다. 그러나 외상 후 스트레스 장애나 주요 우울증과 같은 진단된 정신 질환은 임계 손상이 아닙니다. 인정된 정신과 질환이 존재하는지 여부는 DSM으로 알려진 표준 정신과 진단 매뉴얼에 따라 평가됩니다.
아래 표는 전반적인 상황을 보여줍니다.
| 임계값 손상 | 임계값 이상의 부상 | |
|---|---|---|
| 물리적 예시 | 목 채찍질, 염좌, 염좌와 같은 연부 조직 손상 | 골절, 신경 손상, 신경근병증, 힘줄, 인대, 반월판 또는 연골의 완전 또는 부분 파열 |
| 심리적 예시 | 인정되지 않은 정서적 반응, 적응장애, 급성 스트레스 장애 등이 포함됩니다 | 외상 후 스트레스 장애나 주요 우울증과 같은 인정된 정신 질환 |
| 주간 납부 및 치료 | 일반적으로 처음 52주 이내로 제한됩니다 | 과실이 거의 없다면 52주 이후에도 계속 근무할 수 있습니다 |
| 고통과 고난에 대한 일시금 손해배상 | 불가 | 별도의 손해 기준을 충족하면 가능할 수도 있습니다 |
보험사들이 왜 임계 부상 결정을 잘못 내리는지
보험사는 청구 후 약 9개월 이내에 귀하의 기록에 있는 의료 증거를 보고 기준 부상 기준 결정을 내립니다. 문제는 청구 초기 단계에서 증거가 빈약한 경우가 많아 실수가 생기기 쉽다는 점입니다.
가장 흔한 문제는 부상이 제대로 기록되지 않는다는 점입니다. 사고 후 며칠 동안 통증이 있고 그저 대처하려고 애쓰는 동안, GP 진단서에는 구체적인 진단이 아니라 단순히 목 통증이나 스트레스라고만 적힐 수 있습니다. 부상이 모호하게 설명되거나 서류에서 아예 제외되면, 보험사는 그 존재를 인지하지 못할 수 있고, 눈에 보이지 않는 것을 계산할 수 없습니다.
또 다른 흔한 문제는 더 심각한 부상이 아직 조사되지 않았다는 점입니다. 신경 침범, 파열 또는 골절은 첫 방문 시 명확하지 않을 수 있으며, 전문의가 평가하거나 영상 검사를 해야만 명확해집니다. 심리적 부상은 특히 과소평가되기 쉽습니다. 왜냐하면 조기 고통은 적절한 평가를 통해야만 발견할 수 있는 외상 후 스트레스 장애와 같은 발달 중인 상태를 가릴 수 있기 때문입니다.
현실적인 예를 생각해 봅시다. 한 남성이 신호등에서 뒤에서 충돌당해 목과 팔에 통증이 생긴다. 초기 진단서에는 목 통증만 기록되어 있고, 보험사는 부상을 채찍질(임계치 부상)로 분류합니다. 몇 달 후, 전문의가 그를 진찰했고, 신경근 침범의 객관적 징후를 발견하고 신경근병증을 진단합니다. 그런 종류의 신경 손상은 임계값 손상이 아니기 때문에, 새로운 증거가 분류를 완전히 바꾸어 그의 지속적인 급여 접근과 잠재적 손해배상 청구를 다시 열어줄 수 있습니다. 이 예시는 단지 설명용일 뿐이며, 모든 주장은 그 자체의 사실에 의존합니다.
임계 부상 결정에 대해 이의를 제기하는 방법
보험사가 부상을 임계값 부상으로 간주하고 그보다 더 심각하다고 판단한다면, 이를 받아들일 필요는 없습니다. 결정에 이의를 제기하는 명확한 절차가 있으며, 각 단계는 이를 변경할 수 있는 진정한 기회입니다. 대체로 이렇게 작동합니다.
- 결정서를 꼼꼼히 읽고 보험사가 기준 부상으로 간주한 부상을 정확히 확인하세요.
- 모호하게 설명되었거나 누락된 부상도 포함해 모든 부상이 제대로 기록되도록 하고, 필요한 경우 치료사에게 기록을 수정해 달라고 요청하세요.
- 신경 손상, 파열, 골절, 또는 진단된 정신과 질환을 확인하는 전문의 의견과 같이 법적 기준에 대응하는 집중된 의학적 증거를 확보하세요.
- 결정 후 28일 이내에 보험사의 내부 검토를 서면으로 요청하세요.
- 내부 검토에 만족하지 못하신다면 개인 상해 위원회에 독립적인 의료 평가를 신청하세요.
- 이의를 제기하기 전에 미리 법률 상담을 받아야 가장 강력한 소송이 처음부터 제시됩니다.
두 가지 형식적 단계에 대해 더 자세히 설명할 가치가 있습니다.
내부 검토 요청
첫 번째 단계는 보통 보험사에 내부 검토를 통해 결정을 재고해 달라고 요청하는 것입니다. 결정 받은 후 28일 이내에 신청해야 합니다. 원래 결정에 관여하지 않은 보험사 내 다른 사람이 당신이 제공하는 새로운 정보를 바탕으로 재검토합니다. 이 기회는 새로운 의료 증거를 제시할 수 있는 기회이며, 보험사는 일반적으로 14일 이내에 검토를 완료해야 합니다. 많은 분쟁이 이 단계에서 해결되는 이유는 보험사가 귀하의 부상에 대해 제대로 문서화된 사진을 보고 있기 때문입니다.
개인 상해 위원회에 신청하기
내부 검토에서 해결되지 않으면, 뉴사우스웨일스에서 자동차 사고 분쟁을 결정하는 독립 재판소인 개인 상해 위원회에 분쟁을 제기할 수 있습니다. 임계값 부상 분쟁은 의학적 문제이므로 위원회가 지정한 독립 의료 평가자에게 회부되며, 이 전문가는 귀하를 진찰하고 법에 따른 기준 부상 정의에 부합하는지 결정합니다. 평가자는 보험사와 독립적이며, 결과에 동의하지 않을 경우 일반적으로 평가 위원회가 평가를 검토할 권리가 있습니다. 이 질문에 대한 평가관의 결정은 구속력이 있습니다.
임계 부상 결정을 바꿀 수 있는 증거
대부분의 성공적인 분쟁은 더 나은 증거에 달려 있습니다. 왜냐하면 이러한 결정들은 종이 위에서 내려지기 때문입니다. 차이를 만드는 자료에는 치료 전문의가 부상을 일반적인 용어로 설명하지 않고 정확한 명확한 진단, 신경 손상, 파열 또는 골절을 확인하는 영상 또는 임상 소견, 그리고 심리적 손상이 관련된 경우 적절한 정신과 평가가 포함되어 있어 외상 후 스트레스 장애와 같은 인식된 질환을 단순한 고통으로 치부하지 않고 식별할 수 있도록 하는 내용이 포함됩니다.
두 가지 실질적인 점을 강조할 가치가 있습니다. 심리적 증상, 약물 부작용, 사고로 인해 악화된 이전 상태까지 모든 부상이 증명서와 보고서에 기록되었는지 반드시 확인하세요. 그리고 전체 청구가 그렇게 처리되려면 기준 부상을 초과하는 한 건의 부상만 발생하면 된다는 점을 기억하세요. 따라서 한 번의 명확한 부상만으로도 모든 것이 달라질 수 있습니다. 또한 보험사는 단지 기준 질문을 결정하기 위해 진단 영상 검사를 강요할 수 없으며, 그 결정은 반드시 진정된 임상 평가에 근거해야 한다는 점도 알아두는 것이 중요합니다.
알아야 할 시간 제한
이 분야에서는 시간 제한이 매우 엄격하며, 한 번을 놓치면 쉽게 되찾을 수 없는 권리를 잃을 수 있습니다.
일반적으로 보험사가 내부 검토를 요청한 후 28일 이내에 주어집니다. 내부 검토 결과로부터 보통 28일 이내에 엄격한 제한이 적용되며, 이 사안을 개인 상해 위원회에 회부할 수 있습니다. 별도로, 부상이 기준 부상을 넘어서 관습법 손해배상 청구를 원한다면, 일반적으로 사고 발생 후 3년 이내에 법원 절차를 시작해야 합니다. 임계값 질문이 당신의 권리의 근간이기 때문에, 다른 마감일이 다가올 때까지 미루기보다는 일찍 해결하는 것이 좋습니다.
성공적인 분쟁이 청구에 미칠 수 있는 영향
현실적으로 생각하는 것이 중요합니다. 어떤 변호사도 특정 결과를 약속할 수 없으며, 분쟁의 결과는 개인의 의료 증거와 상황에 따라 달라집니다. 하지만 성공적인 도전이 할 수 있는 일은 매우 중요합니다. 만약 부상이 기준 부상을 넘어선 것으로 판명되면, 주간 지급과 치료는 52주에서 중단되지 않고 초기 기간을 넘어서도 계속될 수 있으며, 본인이 주로 과실이 아니고 별도의 손해배상 기준을 충족한다면 고통 및 고난 및 소득 손실에 대한 관습법 청구의 문이 열릴 수 있습니다. 즉, 임계 결정이 청구의 나머지 부분으로 가는 관문이 되는 경우가 많기 때문에, 올바른 결정을 내려야 하는 이유입니다.
스티븐 영 변호사가 어떻게 도울 수 있을지
회복 중일 때 혼자서 해결해야 할 일은 임계값 부상 결정에 이의를 제기하는 것이 아닙니다. 경험 많은 개인 상해 변호사는 정의가 요구하는 바와 어떤 증거가 기준을 이끌어야 하는지 정확히 알고 있습니다. 보험사의 결정과 의료 기록을 검토하고, 기준을 초과할 수 있는 부상을 식별하며, 이를 입증할 전문 증거를 준비하고, 필요 시 내부 검토와 개인 상해 위원회를 통해 분쟁을 진행합니다.
자동차 사고 부상은 종종 다른 권리와 겹치기 때문에, 관련 청구가 있는지 저희가 알려드릴 수 있습니다. 사고가 업무 중 발생하거나 출장 중에 발생했다면, 교통사고 청구와 함께 산재 보상 청구도 할 수 있습니다. 부상으로 인해 근로 능력이 영구적으로 지장되었다면, 연금 연금을 통해 전면 및 영구 장애 청구를 할 수도 있습니다. 시드니 CBD에 기반을 둔 공인 전문 개인 상해 전문 로펌으로서, 다국어 팀과 적격 사안에 대해 ‘승소 불임 없음’ 방식을 적용하고 있습니다. 저희는 귀하의 청구 상황을 검토하고 다음 단계에 대해 조언해 드릴 수 있습니다.
임계 부상 결정은 대화의 출발점일 뿐, 최종 결정이 아닙니다. 적절한 증거와 지침이 있다면 이의를 제기할 수 있습니다.
오늘 경험 많은 자동차 사고 변호사와 상담하세요
보험사가 뉴사우스웨일스 내 어디에서든 귀하의 부상을 임계값 부상으로 분류했다면, 그 결정이 최종적이라고 생각하지 말고 28일 검토 기한을 지나치지 마세요. 귀하의 직책이 빨리 검토될수록 사건이 더 강력해질 가능성이 높습니다.
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