모든 승리가 숫자로 남지는 않습니다.

의뢰인은 업무 중 사고로 손목을 다쳐 수술이 필요했습니다. 보험사는 해당 손목 부상이 업무와 무관하다는 이유로 수술비 지급을 거절했습니다.

인과관계에 관한 분쟁과 치료에 관한 분쟁은 옷만 바꿔 입은 같은 분쟁인 경우가 많습니다. 보험사가 부상이 업무에서 비롯되었음을 인정하지 않으면 그 부상을 치료하는 어떤 비용도 지급하지 않으며, 근로자는 방치된 상태로 기다리게 됩니다. 많은 경우 시간이 지날수록 치료는 더 어려워집니다.

저희는 의뢰인이 저희 측 독립 의료 감정의의 진찰을 받도록 했고, 그 의사는 부상 경위와 업무와의 연관성에 관한 의뢰인의 진술을 뒷받침했습니다. 이후 저희는 사건을 인신상해위원회(Personal Injury Commission)에 회부했습니다. 분쟁은 조정 절차로 해결되었고, 보험사는 수술비 지급에 동의했습니다.

의뢰인은 산재보상 청구를 제기했고 보험사는 이를 수용했습니다. 이후 보험사는 그의 부상 전 평균 주급, 즉 PIAWE를 주당 약 735달러로 산정했습니다.

PIAWE는 매우 중요합니다. 주급 급여가 그 금액의 일정 비율로 계산되기 때문입니다. 이 단계에서 발생한 오류는 이후 근로자가 받는 모든 지급액에 그대로 이어지므로, 작아 보이는 계산 착오도 청구 기간 전체로는 수천 달러의 손실이 될 수 있습니다.

「1987년 산재보상법」(Workers Compensation Act 1987) 부칙 3에 따른 출발점은 부상 직전 52주간의 소득입니다. 다만 근로자의 고용 형태에 지속적인 변화가 있었고 그 변화가 소득에 실질적인 차이를 가져왔다면 그 기간은 조정될 수 있습니다. 저희는 의뢰인의 소득 이력을 검토한 결과 바로 그러한 변화가 있었고, 보험사가 산정에 사용한 기간은 그가 부상당할 당시의 실제 소득을 더 이상 반영하지 못한다고 판단했습니다.

저희는 이러한 주장을 보험사에 제출했고, 분쟁이 해결되지 않자 사건을 인신상해위원회에 회부했습니다. 보험사는 결국 최초 산정이 잘못되었음을 인정했습니다. 사건은 의뢰인의 PIAWE를 주당 약 1,100달러로 보는 것으로 마무리되었으며, 이는 보험사가 처음 적용한 금액보다 약 50% 높은 수준입니다.

이 정정은 이후의 지급분에만 적용된 것이 아니라 청구 전체에 적용되었습니다. 보험사는 낮은 금액이 적용되던 기간에 누적된 차액을 소급 지급하고, 정정된 금액으로 주급 급여를 계속 지급해야 했습니다.

의뢰인은 업무 중 사고로 여러 부위에 부상을 입었습니다. 보험사는 청구를 수용했고, 그가 회복하는 동안 주급 급여와 치료비를 지급했습니다.

이후 보험사는 그를 독립 의료 감정의에게 진찰받도록 했습니다. 그 의사는 의뢰인의 부상이 완전히 회복되어 업무에 복귀할 수 있다는 소견을 냈습니다. 보험사는 그 소견에 근거해 주급 급여를 중단하고, 동시에 치료비 지급도 중단했습니다.

이는 다친 근로자에게 매우 힘든 상황입니다. 소득 지원과 치료가 함께 사라지는 경우가 많고, 치료가 끊기면 돈이 떨어지는 바로 그 시점에 부상이 더 악화되곤 합니다. 보험사 측 감정의는 근로자를 대개 한 번, 그것도 짧은 진료로 만날 뿐이며, 그 한 장면은 주치의가 수개월에 걸쳐 관찰한 내용과 크게 어긋날 수 있습니다.

저희는 그 결정에 이의를 제기하고 사건을 인신상해위원회에 회부했습니다. 아울러 의뢰인이 저희 측 독립 의료 감정의들의 진찰을 받도록 했으며, 그 소견서들은 지속되는 부상의 정도와 근로능력 양쪽 모두에서 의뢰인의 입장을 뒷받침했습니다.

분쟁은 합의로 해결되었습니다. 보험사는 의뢰인이 받지 못한 약 1년치 주급을 소급 지급하고, 합의된 금액으로 주급 급여를 계속 지급하며, 치료비 지원도 재개하기로 했습니다.

기준 이하 상해(threshold injury) 분쟁은 저희가 자동차 사고 청구에서 가장 자주 다루는 분쟁 중 하나이며, 이의를 제기할 가치가 가장 큰 영역 중 하나이기도 합니다.

「2017년 자동차사고상해법」(Motor Accident Injuries Act 2017)에 따르면, 연부조직 손상이거나 인정되는 정신질환에 해당하지 않는 심리적·정신적 상해는 기준 이하 상해로 분류됩니다. 보험사가 그러한 판정을 내리면 치료와 소득 지원은 52주 후 종료되고, 같은 법 제4.4조는 손해배상 청구 자체를 배제합니다. 파급력이 큰 결정이지만, 이 결정은 1차적으로 보험사가 내립니다.

이 결정에는 이의를 제기할 수 있습니다. 저희는 기준 이하 상해 판정이 면밀한 검토를 견디지 못한 상당수의 사건에서 의뢰인을 대리해 왔습니다. 일부 사건에서는 저희가 의료 증거를 정리해 제출한 뒤 보험사가 입장을 재고하여 해당 부상이 기준 이하 상해에 해당하지 않음을 인정했습니다. 다른 사건에서는 저희가 제기한 신청에 따라 인신상해위원회의 의료 감정의가 분쟁을 판정했습니다. 이러한 사건이 많아 모두 나열하기는 어렵습니다.

한 사례가 이런 분쟁의 전개를 잘 보여줍니다. 의뢰인의 차량은 통제를 잃은 다른 차량에 충돌당했습니다. 그는 여러 신체적 부상과 정신적 상해를 입었으나, 보험사는 그가 입은 모든 것이 기준 이하 상해라고 주장했습니다. 저희는 그를 대리해 위원회에 신청서를 제출했습니다. 감정의는 그의 신체적 부상과 정신적 상해 모두 기준 이하 상해가 아니라고 판정했습니다. 그의 치료와 돌봄에 대한 권리는 52주를 넘어 계속되었고, 손해배상 청구의 길도 열렸습니다.

의뢰인은 보행자로, 횡단보도가 아닌 지점에서 도로를 건너던 중 차량에 치여 중상을 입었습니다. 그의 아들은 같은 사고로 인한 정신적 충격에 대해 청구를 제기했습니다.

보험사의 최초 입장은 의뢰인에게 사고 책임의 80%가 있다는 것이었습니다. 그 수준의 판단은 청구에 두 가지 영향을 미칩니다. 손해배상액이 같은 비율만큼 감액되어, 표면상 상당한 가치를 지닌 청구가 그 일부로 줄어듭니다. 또한 「2017년 자동차사고상해법」(Motor Accident Injuries Act 2017)이 주된 과실로 취급하는 61% 기준을 넘기게 되어, 치료 지원을 포함한 법정 급여가 52주 후 종료됩니다.

영향은 의뢰인 본인의 청구에 그치지 않았습니다. 정신적 충격 청구는 파생적 청구여서, 피해자의 과실상계가 그대로 반영됩니다. 80%에서는 아들의 청구도 어머니와 동일한 감액에 직면하게 되어, 가족 두 사람이 청구 가치의 대부분을 잃을 상황이었습니다.

사건은 비공식 합의 회의에서 해결되었고, 보험사는 의뢰인의 과실상계 비율이 40%임을 인정했습니다. 그 기준으로 청구가 합의되었으며, 더 이상 주된 과실로 취급되지 않았기에 치료비 지원을 받을 권리도 유지되었습니다. 수정된 비율은 아들의 청구에도 동일하게 적용되어, 개선된 결과가 두 사람 모두에게 미쳤습니다.

의뢰인은 스쿠터를 타고 도로를 건너던 중 다른 차량에 치여 중상을 입었습니다. 사고 당시 그는 헬멧을 착용하지 않았습니다.

보험사는 사고가 전적으로 또는 주로 의뢰인 자신의 과실로 발생했다고 판정했습니다. 「2017년 자동차사고상해법」(Motor Accident Injuries Act 2017)에 따라 과실상계 비율이 61%를 넘으면 주된 과실이 있는 것으로 취급되며, 그 판정은 주급 법정 급여의 지급을 종료시킵니다. 보험사는 그 판정을 근거로 의뢰인의 주급 급여 지급을 중단했고, 그는 가장 버티기 어려운 시점에 소득 지원을 잃었습니다.

저희는 그 판정에 이의를 제기했고 사건은 인신상해위원회로 넘어갔습니다.

협의 끝에 보험사는 의뢰인이 사고의 주된 과실자가 아님을 인정했습니다. 위원회의 분쟁 절차는 종료되었고 비용은 의뢰인에게 인정되었습니다. 판정이 번복되면서 주급 법정 급여가 재개되었고, 보통법상 손해배상 청구의 길도 그에게 계속 열려 있게 되었습니다.

세 식구가 함께 차를 타고 이동하던 중 다른 차량이 그들의 차와 충돌했습니다. 충격으로 차량이 회전하며 기둥을 들이받았고, 세 사람 모두 그 경험으로 심각한 정신적 상해를 입었습니다.

보험사는 세 사람 각각이 기준 이하 상해를 입었다고 판정했습니다. 「2017년 자동차사고상해법」(Motor Accident Injuries Act 2017)에 따르면 심리적·정신적 상해는 인정되는 정신질환에 해당하지 않으면 기준 이하 상해입니다. 이 판정의 결과는 결코 가볍지 않습니다. 치료와 소득 지원은 52주 후 종료되고, 같은 법 제4.4조는 손해배상 청구를 전면 배제합니다. 아직 치료 중인 가족에게는 필요한 도움과 보상의 가능성이 동시에 닫히는 일입니다.

저희는 그 결정에 대한 내부 재심을 신청했습니다. 그 결과 보험사는 최초 판정을 스스로 번복했습니다. 의뢰인들의 치료와 돌봄에 대한 권리는 52주를 넘어 계속되었고, 손해배상 청구의 길도 열렸습니다.

의뢰인은 업무 중 왼쪽 무릎을 다쳐 산재보상 청구를 제기했고, 보험사는 처음에 이를 수용했습니다.

그러나 보험사는 이후 해당 무릎 부상이 업무로 인한 것이 아니라는 입장을 취하며 책임을 부인했고, 그에 따라 치료비 지원과 주급 급여를 중단했습니다. 이런 인과관계 분쟁은 무릎, 어깨, 허리 부상에서 흔합니다. 보험사가 근로자의 증상은 업무와 무관하게 진행되었을 퇴행성 변화라고 주장하는 경우가 많기 때문입니다. 법이 묻는 것은 고용이 그 부상에 실질적으로 기여한 요인인지 여부이며, 이에 제대로 답하려면 바로 그 쟁점을 겨냥한 의료 증거가 필요합니다.

저희는 의뢰인이 저희 측 독립 의료 감정의의 진찰을 받도록 했습니다. 그 의사는 왼쪽 무릎 부상이 의뢰인의 업무로 인해 발생했다고 결론지었고, 보험사 측 의료 소견서에 직접 대응하여 어느 부분에서 왜 견해를 달리하는지 설명했습니다.

이어 저희는 그 소견서를 근거로 보험사에 결정의 재검토를 요청했습니다. 보험사는 저희가 제시한 입장을 받아들여 최초 판정을 번복했습니다. 의뢰인의 치료가 재개되었고 주급 급여도 다시 지급되었습니다.

의뢰인은 산재보상 청구를 제기했고 보험사가 이를 수용하면서 주급 급여가 지급되기 시작했습니다.

청구가 진행되면서 그의 근로능력은 저하되었습니다. 보험사는 이를 인정하지 않고, 그에게 여전히 남아 있다고 본 근로능력을 기준으로 주급 급여를 계속 산정했습니다.

저희는 의뢰인이 독립 의료 감정의의 진찰을 받도록 했습니다. 그 소견서는 근로능력이 저하되었다는 의뢰인의 진술을 뒷받침했을 뿐 아니라, 결론만 제시하는 데 그치지 않았습니다. 무엇이 그러한 악화를 초래했는지 설명하고 그 임상적 근거를 밝혔으며, 이런 소견서에 무게를 실어 주는 것이 바로 그 부분입니다.

그 증거가 보험사에 제출되자 보험사는 최초 결정을 철회했습니다. 의뢰인의 주급 급여는 실제 근로능력을 반영하도록 조정되었고, 보험사는 그동안 누적된 차액을 소급 지급했습니다.

의뢰인은 자동차 사고로 파열상을 입었습니다. MRI 촬영이 지연되면서 그 파열상과 사고 사이의 인과관계가 청구의 핵심 쟁점이 되었습니다.

인신상해위원회의 의료 감정의는 파열상이 사고로 인한 것임을 인정했습니다. 이에 보험사는 감정의가 그 파열상이 왜 충돌과 인과관계가 있는지 설명하지 않았다고 주장하며 재심을 신청했습니다. 위원회는 해당 의료 감정이 실질적인 부분에서 잘못되었다고 의심할 상당한 이유가 있다고 보아 사건을 재심위원회에 회부했습니다.

재심에서 저희는 의뢰인이 사고 직후부터 관련 증상을 호소해 왔고, 충돌에 수반된 힘이 그러한 파열상을 일으키기에 충분했다는 점을 주장했습니다. 재심위원회는 저희 주장을 받아들였고, 그런 종류의 파열에는 역학적 설명이 없다는 보험사의 주장을 기각했습니다. 위원회는 개연성의 비교형량에 따라 파열상이 사고로 인한 것이라고 결론지었습니다.

재심위원회의 결정으로 해당 부상이 기준 이하 상해의 정의에 해당하지 않음이 확인되었고, 이로써 손해배상 청구의 길이 열렸습니다.

의뢰인은 여러 해에 걸친 반복 작업으로 경추와 어깨에 부상을 입은 노무직 근로자입니다. 이런 부상은 단일 사고가 아니라 서서히 축적되어 발생하므로 입증이 더 어렵고, 보험사가 다투기도 더 쉽습니다.

보험사는 자사가 지정한 독립 의료 감정의의 진찰을 받게 했고, 그 감정의는 전신장해율을 9%로 평가했습니다. 이 수치의 결과는 중대했습니다. 「1987년 산재보상법」(Workers Compensation Act 1987) 제66조에 따라 신체적 부상의 장해율이 10%를 초과해야 영구장해에 대한 일시금 보상이 지급됩니다. 제151H조는 더 높은 기준을 두어, 사용자를 상대로 산재 손해배상을 청구하려면 최소 15%가 필요합니다. 9%에서는 의뢰인이 두 기준 모두에 미치지 못했고, 어느 쪽 권리도 갖지 못했습니다.

9%와 15% 사이의 간격은 서류상으로는 좁지만 현실에서는 엄청납니다. 주급 급여와 치료비로 끝나는 청구와, 일시금 보상에 더해 과거 및 장래의 경제적 손실에 관해 사용자를 상대로 보통법상 청구까지 가능한 사건의 차이이기 때문입니다.

저희는 장해 정도를 독립적으로 평가받기 위해 인신상해위원회에 신청서를 제출했습니다. 의료 감정의는 의뢰인의 전신장해율을 16%로 판정했으며, 이는 두 기준을 모두 충분히 넘는 수치입니다. 그는 영구장해에 대한 일시금 보상을 받을 자격을 얻었고, 산재 손해배상 청구의 길도 열렸습니다.

62세인 의뢰인은 자동차 사고에서 동승자로 여러 부위에 부상을 입었습니다. 사고 당시 일을 하고 있지 않아 경제적 손실에 대한 청구는 할 수 없었습니다. 이후 인신상해위원회의 의료 감정의는 그의 신체적 부상을 전신장해율 0%로 증명했고, 이로써 비경제적 손실에 대한 길도 막혔습니다.

그 시점에서 청구의 가치는 없었고, 그대로 두었다면 계속 그러했을 것입니다. 증명서는 누군가 그 안의 문제를 알아볼 만큼 꼼꼼히 읽을 때에만 재심의 대상이 됩니다.

저희는 그렇게 했고, 그 평가에서 여러 실질적인 오류를 발견했습니다. 저희는 그 근거로 재심을 신청했습니다. 위원회는 해당 평가가 실질적인 부분에서 잘못되었다고 의심할 상당한 이유가 있다고 인정하여 사건을 재심위원회에 회부했습니다. 재심위원회는 최초 증명서를 취소하고 의뢰인의 전신장해율을 15%로 평가했습니다.

이 청구는 350,000달러에 해결되었습니다. 재심이 없었다면 결과는 0이었을 것입니다.

저희는 의사가 아닙니다. 다만 이런 평가서를 충분히 많이 보아 왔기에, 어느 것이 「지침」이나 기록상의 증거를 견디지 못하는지 알 수 있습니다. 이 평가서가 바로 그런 경우였습니다.

의뢰인은 자동차 사고로 심각한 정신적 상해를 입었습니다. 그 상해의 정도에 다툼이 있어 사건은 의료 평가를 위해 인신상해위원회에 회부되었습니다.

자동차 사고 청구에서 전신장해율은 매우 중요합니다. 「2017년 자동차사고상해법」(Motor Accident Injuries Act 2017) 제4.11조에 따라, 영구장해가 10%를 초과하지 않으면 비경제적 손실, 즉 고통과 괴로움 및 삶의 즐거움 상실에 대한 손해배상은 인정되지 않습니다. 그 선을 넘은 뒤에도 수치는 계속 중요합니다. 장해 정도가 청구 가치 산정의 핵심이기 때문입니다.

위원회의 의료 감정의는 의뢰인의 정신적 상해로 인한 전신장해율을 19%로 판정했습니다.

보험사는 그 평가에 대한 재심을 신청했고 사건은 재심위원회에 회부되었습니다. 이런 신청은 더 낮은 수치를 기대하며 보험사가 제기하지만, 재심은 항소가 아니라 새로운 평가이며 재심위원회가 기존 결과를 낮추는 데만 매이지는 않습니다. 재심위원회는 의뢰인을 다시 평가한 끝에 전신장해율을 21%로 판정했습니다. 보험사가 스스로 낸 신청이, 오히려 자신이 문제 삼은 결과보다 의뢰인에게 더 유리한 위치를 만들어 준 것입니다.