CTP 보험사가 내 치료를 거부했습니다: 다음에 해야 할 일
물리치료사는 다른 세션 블록을 권장합니다. 담당 GP가 귀하에게 스캔을 의뢰합니다. 담당 의사는 수술이 도움이 될 것이라고 말했습니다. 그러다가 보험사로부터 치료비가 지원되지 않는다는 편지가 도착하고, 귀하를 검사한 적이 없는 사람의 결정으로 인해 갑자기 귀하의 회복이 보류됩니다.
이는 실망스러운 입장이자 일반적인 입장입니다. 치료 거부는 뉴 사우스 웨일즈 CTP 계획에서 가장 자주 논란이 되는 결정 중 하나입니다. 이해해야 할 중요한 점은 거절은 보험사가 우연히 가지고 있던 서류에 대한 의견이며 서류가 불완전한 경우가 많다는 것입니다. 이러한 결정은 정기적으로 번복되며 이에 이의를 제기하는 과정은 무료이며 귀하는 이를 사용할 분명한 권리가 있습니다.
이 안내서에는 보험사가 적용해야 하는 테스트, 치료가 거부되는 이유, 결정에 대해 이의를 제기하는 방법 및 적용되는 기한이 단계별로 설명되어 있습니다. 모든 문제는 그 자체의 의학적 증거와 상황에 따라 달라지므로 귀하의 주장에 대한 조언보다는 일반적인 정보로 다루십시오.
보험사가 적용해야 하는 판단 기준
치료 및 관리는 SIRA로 알려진 주 보험 규제 당국이 규제하는 제도인 2017년 자동차 사고 상해법(Motor Accident Injuries Act 2017, NSW)에 따라 제공되는 법정 급여의 일부입니다. 법의 3.24항은 테스트를 규정하고 있으며 세 부분으로 구성되어 있습니다. 치료는 합리적이어야 하고, 상황에 따라 필요해야 하며, 자동차 사고로 인한 부상과 관련이 있어야 합니다.
합리적이고 필요한 그 문구는 많은 일을 하고 있으며, 실제로 무엇이 중요한지 아는 것은 가치가 있습니다. 보험사 또는 독립적인 평가자가 치료 요청을 고려할 때 고려되는 사항에는 치료가 귀하의 특정 부상에 적합한지, 대체 치료법이 이용 가능하고 적합한지, 제공되는 혜택과 관련된 치료 비용, 상태를 개선하거나 악화를 방지함으로써 실제로 도움이 될 가능성이 있는지 여부 등이 포함됩니다.
테스트의 일부가 아닌 것을 확인하십시오. 보험사가 더 저렴한 옵션을 선호할지 여부도 아니고, 이미 치료를 많이 받았는지 여부도 아닙니다. 이것은 부상과 회복에 관한 임상적 질문입니다. 이것이 바로 논쟁이 아닌 의학적 증거가 이러한 결정을 바꾸는 이유입니다.
귀하의 치료 요청은 일반적으로 담당 의사가 치료 요청 양식을 사용하여 제출하며, 보험사는 거부할 경우 서면으로 이유를 제공해야 합니다. 이러한 이유는 당신이 대답해야 할 내용을 정확하게 알려주기 때문에 중요합니다.
보험사가 치료를 거부하는 이유
일반적인 이유를 이해하면 결정에 이의가 있을 수 있는지 여부와 방법을 파악하는 데 도움이 됩니다.
가장 일반적인 문제는 단순히 요청이 제대로 지원되지 않는다는 것입니다. 양식에 치료가 필요한 이유, 달성할 것으로 예상되는 내용, 사고 부상과의 관계가 설명되어 있지 않은 경우 보험사는 근거 없이 요청을 보고 거부할 수 있습니다. 이것은 고치기를 거부하는 가장 쉬운 방법입니다.
보험사는 치료가 사고와 관련이 없다고 말할 수도 있습니다. 이는 이전에 허리 질환과 같은 기존 질환이 있었던 경우에 종종 발생하며, 보험사는 현재 증상을 충돌로 인해 발생했거나 악화된 것이 아닌 그 증상의 지속으로 취급합니다.
보험사는 치료가 합리적이지 않거나 필요하지 않다고 말할 수 있습니다. 동일한 치료법을 계속 사용해도 개선되지 않거나 더 저렴한 대안이 개선될 것이라고 주장할 수도 있습니다.
보험사는 자체 의학적 소견에 의존할 수 있습니다. 담당 의사와 보험사가 고용한 심사관이 동의하지 않는 경우, 담당 의사가 귀하의 회복을 훨씬 더 잘 알고 있더라도 보험사는 자체 보고서를 선호하는 경우가 많습니다.
귀하의 권리 기간이 종료되었을 수 있습니다. 이것이 바로 사람들이 가장 자주 오해하는 이유입니다. 모든 부상이 기준상해이거나 전부 또는 대부분 귀하의 과실인 경우, 치료에 대한 법정 급여는 일반적으로 처음 52주 후에 중단됩니다. 그러한 상황에서 거부는 실제로 치료에 관한 것이 아니라 부상 분류에 관한 것이며 분류에 이의가 제기되어야 합니다.
현실적인 예를 생각해보십시오. 충돌로 어깨를 다친 남성이 수술 승인을 거부당했습니다. 보험사측은 보존적 치료가 소진됐다는 증거가 부족하다는 주장을 내놨다. 그런 다음 담당 의사는 이미 시도한 치료법, 효과가 없는 이유, 수술의 기대 효과에 대해 간략한 보고서를 제공합니다. 이러한 종류의 표적 대응은 실제 거부 이유를 다루고 결과를 바꿀 수 있는 일종의 증거입니다. 이 예는 단지 예시일 뿐이며 모든 주장은 사실에 따라 달라집니다.
거부된 치료 결정에 대해 이의를 제기하는 방법
정의된 경로가 있으며 각 단계는 결정을 변경할 수 있는 진정한 기회입니다. 실제로는 다음과 같이 작동합니다.
- 결정 서신을 읽고 제공된 정확한 이유를 확인하십시오. 왜냐하면 귀하의 답변은 일반적인 거절보다는 해당 이유에 대한 답변이어야 하기 때문입니다.
- 치료 의사와 상담하세요. 의사가 원래 요청에서 누락된 임상 세부 사항을 제공하면 많은 거부가 비공식적으로 해결됩니다.
- 법정 테스트에 부합하는 증거를 수집하고 치료가 귀하의 부상에 적합한 이유, 기대되는 결과, 사고와 관련된 이유를 설명합니다.
- 결정 후 28일 이내에 서면으로 보험사에 내부 검토를 요청하세요.
- 그래도 문제가 해결되지 않으면 일반적으로 내부 검토 결과로부터 28일 이내에 개인상해위원회(Personal Injury Commission)에 의료 평가를 신청하세요.
- 특히 거부에 수술, 기존 질환 또는 부상 분류가 관련된 경우 법적 조언을 구하세요.
두 가지 형식적인 단계는 더 자세히 설명할 가치가 있습니다.
내부 검토 요청
첫 번째 공식적인 단계는 보험사의 내부 검토이며 결정 후 28일 이내에 이를 요청해야 합니다. 원래 결정에 관여하지 않았던 보험사 내부의 다른 사람이 이를 재검토하고 새로운 정보를 고려할 수 있습니다. 마지막 요점이 중요한 점입니다. 내부 검토는 원래 의사 결정자 이전에는 없었던 지원 보고서 또는 임상 추론을 넣을 수 있는 기회입니다. 이 단계에서는 법적 비용이 지불되지 않으며, 많은 치료 분쟁이 여기에서 해결됩니다.
개인상해위원회 신청
내부 검토를 통해 문제가 해결되지 않으면 NSW의 자동차 사고 분쟁을 결정하는 독립 재판소인 개인상해위원회(Personal Injury Commission)에 분쟁을 제기할 수 있습니다. 치료가 합리적이고 필요한지 여부는 의학적 문제이기 때문에 의료 분쟁으로 처리되고 보험사가 선택하지 않고 위원회가 임명하는 독립적인 의료 평가자에게 회부됩니다. 해당 문제에 대한 평가자의 결정은 구속력을 가지며, 보험사는 귀하가 평가에 참석하는 데 드는 합당한 비용을 지불합니다. 이 단계의 많은 분쟁의 경우 규제된 법적 비용도 지불해야 할 수 있으며 이에 대해 물어볼 가치가 있습니다.
치료 청구에서 놓치기 쉬운 사항
이 계획에는 조기에 알아 둘 가치가 있는 한 가지 특징이 있습니다. 왜냐하면 이는 귀하가 치료 거부를 얼마나 심각하게 받아들여야 하는지에 영향을 미치기 때문입니다.
치료비와 간병비는 법정급여로 처리됩니다. 이는 나중에 보통법상의 손해 배상 청구의 일부로 회복할 수 있는 것이 아닙니다. 손해 배상 청구는 경제적 손실과 손상 기준이 충족되는 경우 통증 및 고통을 보상하지만 귀하의 의료 및 치료 비용은 대신 법정 급여 흐름을 통해 처리됩니다.
실질적인 결과는 거부된 치료 요청이 조용히 주차되어 합의 시 처리될 수 있는 것이 아니라는 것입니다. 필요한 치료가 거부되고 이에 이의를 제기하지 않으면 해당 비용은 나중에 단순히 일시불로 다시 발생하지 않습니다. 당시에는 논쟁의 여지가 있습니다.
확률을 높이는 실제 단계
이러한 결정은 서면으로 이루어지기 때문에 일반적으로 제시하는 내용의 품질이 결정됩니다.
담당 의사에게 구체적으로 물어보세요. 지속적인 물리 치료에 대한 요청은 지금까지 달성된 것, 제한적인 사항, 다음 블록에서 다루려는 내용, 사고 부상과 연결되는 이유를 설명하는 것보다 훨씬 약합니다.
기존의 모든 상태를 정면으로 해결하세요. 이전에 신체의 같은 부위에 문제가 있었다면 침묵으로 인해 보험사는 증상이 관련이 없다고 가정하게 됩니다. 사고가 어떻게 기존 질환을 악화시켰는지 설명하는 치료 의사가 훨씬 더 설득력이 있습니다.
종이 흔적을 유지하십시오. 거절 편지, 치료 요청, 증명서 및 영수증을 보관하십시오. 분쟁이 진행되는 동안 치료비를 직접 지불하는 경우 결정이 번복될 경우 환급을 받을 수 있도록 모든 영수증을 보관하십시오.
보고서를 기다리는 동안 마감일을 놓치지 마십시오. 28일 이내에 내부 검토를 제출하고 기간을 놓치지 말고 필요한 경우 증거로 보완하세요.
Stephen Young Lawyers가 도울 수 있는 방법
치료 거부가 단 한번의 약속으로 끝나는 경우는 거의 없습니다. 이는 귀하의 회복을 지연시킬 수 있으며 거부가 실제로 귀하의 부상 분류 방식에 관한 것인 경우 치료 자체를 훨씬 넘어서는 권리에 영향을 미칠 수 있습니다.
경험이 풍부한 개인 상해 변호사는 실제로 말하는 내용에 대한 결정을 읽고, 문제가 증거인지, 인과 관계 주장인지, 상해 분류인지를 파악하고, 법정 테스트에 답하는 의학적 증거를 확보하고, 필요한 경우 내부 검토 및 개인 상해 위원회를 통해 분쟁을 진행합니다.
더 자세히 알아보려면 CTP 보험사의 결정에 이의를 제기하는 방법, CTP 보험사가 중단될 때 해야 할 일에 대한 별도의 가이드가 있습니다. 주간 지급액, 부상 기준치 결정에 대한 이의 제기 및 CTP 보상금 계산 방법에 대해 알아보세요.
자동차 사고 부상은 다른 권리와 중복되는 경우가 많기 때문에 관련 청구가 있는지 알려드릴 수도 있습니다. 근무 중에 사고가 발생한 경우 자동차 사고 청구와 함께 근로자 보상 청구도 할 수 있으며 부상으로 인해 근무 능력이 영구적으로 영향을 받은 경우 완전 및 영구 장애 청구가 가능할 수도 있습니다. 시드니 CBD에 본사를 둔 공인 전문 변호사를 갖춘 개인상해 로펌으로서 다국어 팀과 적격 사건에 대한 승소하지 못하면 수임료를 받지 않는 방식을 갖춘 당사는 거부를 검토하고 귀하의 입장을 알려드릴 수 있습니다.
불완전한 정보에 대한 결정으로 인해 회복이 일시 중지되어서는 안 됩니다. 보험사가 보고 있는 내용을 바꾸면 이에 따라 결정도 바뀔 수 있습니다.
오늘 경험이 풍부한 자동차 사고 변호사와 상담하세요
CTP 보험사가 뉴 사우스 웨일즈 어디에서나 필요한 치료를 거부한 경우, 그 결정이 최종적이라고 가정하지 말고 무슨 일이 일어나는지 기다리는 동안 28일 검토 기한이 지나지 않도록 하십시오.
지금 Stephen Young Lawyers에 연락하시면 무료로 상담을 받으실 수 있습니다. 거부 및 이에 이의를 제기하는 방법에 대해 경험이 풍부한 상해 변호사와 상담하려면 저희에게 전화하거나 저희 웹사이트를 통해 연락하세요.