如何对新南威尔士州CTP保险公司的决定提出异议

保险公司会不断就您的索赔作出决定，而这些决定并非总是对您有利。它们可能决定停止付款、认定您的伤害仅属于门槛伤害、认为您需要的治疗不合理或不必要，或判定事故主要由您造成。任何一项决定都可能改变您获得的赔付及其持续时间。收到决定信时，您可能觉得事情已经在没有您参与的情况下定案了。

事实并非如此。上述每一种决定都可以提出异议，新南威尔士州的制度也承认保险公司有时会判断错误。对CTP保险公司的决定提出异议有明确的程序，使用该程序不收费，而且许多争议中的法律费用由保险公司承担，而非由您支付。您绝不能忽视的是申请期限。

本指南说明哪些决定可以提出异议、程序的两个阶段、如何确定适合您争议的处理途径，以及适用的时限。本文仅提供一般信息，不构成针对您个人索赔的建议，因为每宗案件都取决于其具体事实和证据。

哪些CTP决定可以提出异议？

该制度受《2017年机动车事故伤害法》（新南威尔士州）管辖，由州保险监管局（SIRA）监管。争议由人身伤害委员会（Personal Injury Commission）裁决，该独立审裁机构于2021年接管了这些职能。

几乎任何影响您权益的决定都可以受到质疑。常见争议包括减少或停止每周赔付款、拒绝批准治疗或护理、认定伤害属于门槛伤害、确定永久损伤程度、认定您对事故负全部或主要责任，以及对事故前收入数额存在分歧。

首先需要了解一点：申请复核并不会自动暂停保险公司的决定。通常，在新决定作出之前，保险公司仍会按原决定执行。这也是应尽快行动，而不是等待观望的另一个原因。

第一阶段：申请内部复核

几乎所有CTP争议都从同一步开始，即由保险公司进行内部复核。

您必须在收到决定后的28天内提出内部复核申请。在该期限内申请，保险公司必须受理；超过28天后，保险公司可以受理，但并无必须受理的义务，因此这一期限非常重要。通常可以使用保险公司的表格、在线提交或以书面方式提出申请。

随后，保险公司内部一位未参与原决定的人员会重新审查该决定。复核人员可以考虑新的信息，因此这是您提交原决策人员未曾见过的医疗证据、更新证明或其他文件的机会。复核人员通常必须在14天内作出决定。

有两点实务事项需要注意：内部复核阶段不支付法律费用；保险公司告知复核结果时，也必须说明如何进一步处理，包括您寻求法律建议的权利以及向人身伤害委员会申请的方法。

许多争议在这个阶段便得到解决，因为保险公司终于掌握了伤情的完整情况。如果复核未能解决问题，则进入第二阶段。

第二阶段：将争议提交人身伤害委员会

如果您不满意内部复核结果、保险公司拒绝进行复核，或未在28天内完成复核，您可以将争议提交人身伤害委员会。

委员会独立于保险公司，其服务免费。您可以委托律师代理，但并非必须如此。申请通常通过委员会的在线平台提交。关键在于，委员会对不同类型的争议采用不同的处理途径，而适用途径取决于争议的实质内容。

下表列出主要处理途径。

争议类型	涵盖事项	由谁裁决
实体复核（Merit review）	法定给付权益，例如每周赔付款、治疗及护理费用、康复和职业培训	委员会委任的实体复核人员
医疗争议	医疗问题，包括伤害是否属于门槛伤害、永久损伤程度，以及治疗是否合理且必要	独立医疗评估员
其他索赔事项评估	过错、事故是否主要由您造成、哪家保险公司承担责任，以及针对名义被告的索赔等问题	委员会成员
损害赔偿评估	您与保险公司无法就和解达成一致时，确定普通法损害赔偿的金额	委员会成员

上述大多数争议都要求先进行内部复核，因此通常不值得尝试跳过这一步。选择正确途径也很重要，因为向错误类别提交申请只会延误结果。这是人们寻求法律帮助的常见原因之一，也说明了为什么应在提交申请前咨询律师。

如果您不同意委员会的结果，通常还可能享有进一步复核的权利。医疗评估可以提交医疗复核小组，实体复核也可以由小组重新审查；申请通常须在决定作出后28天内提出。

决定您能否提出异议的时限

在这一制度中，时限极为重要；错过期限可能使您失去寻求救济的机会。

在保险公司作出决定后的28天内，您有权要求内部复核。之后，通常须在内部复核结果作出后28天内向人身伤害委员会申请。如果保险公司拒绝复核，或未在28天内完成复核，通常从该时间点起同样适用28天的申请期限。若希望通过复核小组质疑委员会的医疗评估或实体复核结果，通常也有28天的期限。此外，如果您的伤害支持普通法损害赔偿索赔，通常必须在事故发生后三年内启动法院程序。

部分期限存在有限的弹性，但依赖延期并非明智之策。最稳妥的做法很简单：一收到决定信，就立即记录28天的截止日期。

如何准备有力的异议申请

这些决定是根据证据作出的，因此大多数成功的争议取决于您向复核人员提交了什么，而不是您表达了多么强烈的不满。

首先仔细阅读决定信，准确识别保险公司作出了什么决定，以及依据是什么。保险公司必须说明理由，而这些理由会告诉您需要回应哪些问题。然后确定什么证据能够回应其论据。如果保险公司认为您具备工作能力，您需要的是针对工作能力的医疗证据，而不仅仅是诊断。如果保险公司认定您的伤害属于门槛伤害，您需要针对法定定义的证据，例如确认神经损伤或已确诊精神疾病的专科意见。如果争议涉及收入，则需要工资单、税务记录和就业证据。

例如，一名女士的每周赔付款被减少，因为保险公司委托的医生认为她能够从事较轻的工作，尽管她的主治全科医生并不同意。她没有仅仅表示反对，而是取得了专科报告及功能能力评估，具体说明她在工作场所实际能够完成哪些任务，并随内部复核申请一并提交。这种有针对性的证据，能够让复核具有实质性的成功机会。本例仅作说明，每宗争议都取决于其具体事实。

保留所有材料的副本，以书面形式提出申请，并确保您的健康适任证明（Certificate of Fitness）仍然有效，列明全部伤害，包括心理症状以及因事故加重的既往疾病。

Stephen Young Lawyers如何提供帮助

您可以自行处理争议，有些人确实如此。但CTP争议涉及证据，以及应当通过哪种途径处理问题；保险公司也有自己的律师和医生支持其立场。有经验的人身伤害律师会确保充分分析决定、取得能够回应决定的适当证据、在正确类别及规定时间内提交申请，并尽可能有力地陈述您的理由。

我们还会考虑眼前决定以外的影响。门槛伤害认定或损伤程度评估，不仅影响您目前的给付，还可能决定您日后能否提出普通法损害赔偿索赔。因此，处理这些争议时需要着眼于整个索赔。

如果您希望进一步了解特定决定，我们另有指南，介绍CTP保险公司停止每周赔付款时的应对方法，以及如何对门槛伤害决定提出异议。如果您尚处于较早阶段，我们的新南威尔士州CTP索赔指南会从头说明整个程序。

由于机动车事故伤害往往涉及其他权益，我们也可以就您是否具有相关索赔提供建议。如果事故发生在工作期间，除了机动车事故索赔外，您也可能有权提出工伤赔偿索赔。如果伤害永久影响了您的工作能力，还可能通过退休金保险提出完全及永久伤残（TPD）索赔。我们位于悉尼中央商务区，拥有获认证的人身伤害法专科律师及多语言团队，并对符合条件的案件采用“不胜诉不收费”的安排。我们可以审查决定并说明您的处境。

保险公司的决定是基于其掌握的证据形成的意见。改变证据，就可能改变决定。

今天就与经验丰富的机动车事故律师交谈

无论您身处新南威尔士州何处，如果您认为CTP保险公司的决定有误，请不要将其视为最终结论，也不要在考虑如何应对时错过28天的期限。

欢迎联系Stephen Young Lawyers，安排免费、无义务的咨询。请致电我们，或通过网站联系我们，与经验丰富的人身伤害律师讨论该决定及您提出异议的选择。